Staging of Cutaneous épidermoïde …

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Staging of Cutaneous Carcinome épidermoïde

Bhuvanesh Singh, MD, PhD

Kishwer S. Nehal, MD

Application de soins spécialisés multidisciplinaires, le développement de nouvelles thérapies, et l’exécution des essais cliniques utilisant un système de stadification plus précise sera vital pour réduire la morbidité et la mortalité et l’amélioration des résultats chez les patients présentant un carcinome épidermoïde cutané à haut risque.

-Christopher A. Barker, MD, Bhuvanesh Singh, MD, PhD, et Kishwer S. Nehal, MD

Néoplasmes issus de kératinocytes de la peau augmentent en fréquence aux Etats-Unis et comprennent un spectre de maladies aboutissant au développement d’un carcinome invasif des cellules squameuses cutanée. Bien que la plupart des cas de carcinome épidermoïde cutané peuvent être traités de façon conservatrice avec des résultats excellents, un nombre important de patients présentent une maladie avancée nécessitant un traitement agressif associé à une morbidité considérable. En outre, le carcinome épidermoïde cutané peut être mortelle, menant à plus de 4000 décès par an aux États-Unis. 1

Le défi a été d’identifier les patients à la présentation d’un carcinome épidermoïde cutané qui sont à risque de récidive locale, les métastases, et la mort. Cela a été difficile, car la maladie est fréquente et souvent traitée sans diagnostic histopathologique définitif, et les échecs peuvent se développer longtemps après le traitement de l’affaire de l’indice.

En conséquence, les registres du cancer ont pas capturé les résultats de la maladie de manière adéquate. Absence de grand, de haute qualité, complète, et des ensembles de données prospectivement dérivés a conduit au développement de systèmes de classification basé sur un consensus d’experts par le Comité américain mixte sur le cancer (AJCC) et l’Union internationale contre le cancer (UICC). Toutefois, la validité des systèmes de classification actuels a été interrogé par les cliniciens. 2

Staging System Novel

Karia et ses collègues ont mené une analyse détaillée d’une grande cohorte de patients pour développer un système de mise en scène modifiée qui est un meilleur prédicteur de résultats que le système AJCC actuellement en usage. 1 Les chercheurs ont évalué les associations entre les patients, et les variables pathologiques cliniques et les résultats cliniques, y compris la récidive locale, métastase ganglionnaire régionale, la mort spécifique à la maladie, et la mort d’ensemble dans les modèles univariée et multivariée.

Ils ont identifié cinq paramètres qui prédisaient significativement moins bons résultats sur l’analyse multivariée (faible différenciation, diamètre ≥ 2 cm, invasion périneural, profondeur au-delà de graisse sous-cutanée, et l’immunosuppression). Ces résultats ont été utilisés pour développer un nouveau système de mise en scène pour cutanée carcinome épidermoïde 3; le nombre de facteurs de mauvais pronostic a été utilisé pour définir le stade T plutôt que la taille et / ou de l’étendue de la maladie anatomique dans le système de mise en scène AJCC.

La récente publication par ce groupe dans la Journal of Clinical Oncology. examiné dans ce numéro de L’ASCO post. compare les systèmes AJCC et UICC avec ce système, l’hôpital Brigham and (BWH) le système de mise en scène de la tumeur des femmes. L’analyse rétrospective des patients atteints cutanée carcinome spinocellulaire présentant à une seule institution entre 2000 et 2009 a été réalisée.

Au total, 974 patients atteints de 1,818 cutanés carcinomes épidermoïdes ont été analysés, après avoir exclu 162 cas (8,1%) situés dans la région ano-génitale, la paupière, ou des tumeurs avec des informations insuffisantes pour l’analyse. Les auteurs ont conclu que le système de mise en scène BWH était associée à une plus grande spécificité (les résultats diffèrent entre les groupes de stockage intermédiaire), l’homogénéité (les résultats sont similaires entre les groupes de mise en scène), et monotonicité (résultats empirent avec le stade de plus en plus) par rapport aux systèmes de classification AJCC et UICC.

Points forts et limites

Le système BWH a plusieurs points forts, y compris l’inclusion de facteurs cliniques (immunosuppression) et les résultats basés sur la dérivation à partir d’une population de patients bien définis. Cependant, plusieurs questions doivent être pris en considération lors de l’évaluation de la généralisation du système BWH.

Sa dérivation à partir d’une seule cohorte de patients ouvre la possibilité d’introduire des biais en fonction des modèles de référence et de la thérapie sélectionnés. Il est également difficile de savoir comment l’échantillonnage des tissus a été atteint et si cela a influencé les résultats. Il est concevable que certains patients ont subi une biopsie superficielle partielle, tandis que d’autres ont subi l’excision définitive avec plusieurs variables histopathologiques pour l’analyse, comme l’invasion périneural, la différenciation, et la profondeur de l’invasion.

Dans la plupart des systèmes de mise en scène contemporaine, il y a une mise en scène clinique (basé sur la biopsie) et la mise en scène pathologique (basé sur l’excision chirurgicale définitive). De plus, chez les patients subissant une biopsie seule, la technique de biopsie utilisée (rasage vs poinçon) pourrait affecter la capacité de détecter certaines caractéristiques pathologiques incorporés dans le système BWH.

Les lignes directrices nationales suggèrent que lorsque la biopsie carcinome épidermoïde cutané, «l’inclusion du derme réticulaire profond est préférable » pour « plus de [a] lésion superficielle. » 4 En outre, des études d’imagerie sont recommandées pour terminer la mise en scène clinique. Parmi les patients étudiés, on ne sait pas quelles sont les études d’imagerie ont été effectuées et quand. Les lignes directrices nationales sur cutanée carcinome épidermoïde staging suggèrent « des études d’imagerie comme indiqué pour suspicion de maladie étendue», y compris «l’implication structurelle profonde comme les os, les maladies périneural, et des tissus mous profonds. » 4

Conception et questions statistiques

Enfin, il y a une certaine conception de l’étude et les questions statistiques qui peuvent influencer les résultats. Dans cette étude, plusieurs cutanés les carcinomes épidermoïdes du même patient ont été étudiés. Cela est problématique si un individu a deux tumeurs avec des caractéristiques différentes résultant en deux résultats très différents. Typiquement, dans la conception de l’étude, seul le premier cas d’incident est pris chez un individu donné. Les tumeurs multiples peuvent également refléter la biologie de la tumeur ou le statut d’hôte qui peut encore brouiller les résultats de l’étude.

En outre, les auteurs ont rapporté sur les résultats de 10 ans, avec un suivi médian qui est considérablement plus courte (50 mois [gamme, 2-142] dans le texte de l’étude, et 44 mois [gamme, 2-130] dans le tableau 2 de l’article). Cela conduit à larges intervalles de confiance dans les estimations des événements rares rapportés par les investigateurs.

Dans une analyse prospective des facteurs de risque associés aux épidermoïdes cutanés résultats de carcinome cellulaire, avec un suivi médian d’une durée similaire, récidive locale et les métastases ont été notées à se produire jusqu’à 4 et 6 ans après le diagnostic. 5 Les motifs et l’intervalle de temps à la récidive après le traitement du carcinome épidermoïde cutané n’a pas été bien caractérisés et ont des incidences importantes sur les résultats actuels, ainsi que les implications pour les pratiques de suivi des patients.

Systèmes Staging Comparé

Sommes-nous prêts, alors, d’abandonner le système de stadification TNM de l’AJCC sur la base des résultats rapportés? Le système de mise en scène AJCC / UICC à base TNM est uniformément applicable dans tous les sites de la maladie. Cette uniformité rend le système de mise en scène AJCC facile à appliquer de manière cohérente.

Le système TNM est également resté un prédicteur reproductible de comportement du cancer à travers les sites de la maladie. Le système de stadification TNM était destiné à être utilisé en combinaison, plutôt qu’individuellement par T, N ou M pour la mise en scène. L’approche combinée est ce qui rend le système de manière reproductible et relativement stable au fil du temps TNM. Or, l’importance des paramètres individuels qui contribuent au stade T est perdue lorsque N et M statut sont incorporés dans le stockage intermédiaire.

Par exemple, la différenciation de la tumeur a été révélée être un facteur prédictif significatif de résultats pour de nombreux types de cancer, mais son inclusion ne pas ajouter à la classification TNM, comme mal tumeurs différenciées métastasent plus facilement. Les données disponibles suggèrent que près de 2% des patients atteints cutanée carcinome spinocellulaire présente des métastases régionales et / ou lointain. Il serait intéressant de savoir si l’ajout de N et M état au système BWH rendrait plus performant. De plus, les facteurs inclus dans le système BWH ne peuvent pas être facilement définis sur des échantillons de biopsie.

Un principe de base de la classification TNM clinique est qu’il aide à la prise de décision thérapeutique. systèmes de stadification cliniques exigent que des informations sur la mise en scène est disponible avant le début de traitement définitif. En tant que tel, le système de BWH peut être utile en tant que système pathologique, mais peut avoir une valeur limitée en tant que système de stadification clinique.

En résumé, le carcinome épidermoïde cutané est souvent géré avec une approche thérapeutique simple, avec d’excellents résultats. Cependant, il existe un besoin urgent d’identifier les patients à haut risque de l’échec du traitement, compte tenu de la morbidité et la mortalité associées à la maladie. Modifications dans les systèmes de classification actuels peuvent être nécessaires pour permettre une meilleure stratification du risque. Application de soins spécialisés multidisciplinaires, le développement de nouvelles thérapies, et l’exécution des essais cliniques utilisant un système de stadification plus précise sera vital pour réduire la morbidité et la mortalité et l’amélioration des résultats chez les patients présentant un carcinome épidermoïde cutané à haut risque. ■

Divulgation: Drs. Barker, Singh et Nehal signalé aucun conflit d’intérêt potentiel.

Dr Barker est adjoint du médecin traitant dans le département de radio-oncologie; Dr. Singh est directeur du Laboratoire de biologie épithéliale cancer et chirurgien traitant dans la tête et du cou service; et le Dr Nehal est directeur de Mohs et chirurgie dermatologique et médecin traitant dans le service de dermatologie au Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York.

1. Karia PS, Han J, Schmults CD: Cutaneous carcinome spinocellulaire: incidence estimée de la maladie, métastases ganglionnaires, et les décès de la maladie aux États-Unis, 2012. J Am Acad Dermatol 68: 957-966, 2013.

2. Warner CL, CJ Cockerell: Le nouveau Comité mixte américain septième édition sur les stades du cancer du non-mélanome cancer cutané de la peau: un examen critique. Am J Clin Dermatol 12: 147-154, 2011.

3. Karia PS, Jambusaria-Pahlajani A, Harrington DP, et al: Évaluation du Comité mixte américain sur le cancer, l’Union internationale contre le cancer, et l’hôpital Brigham and Tumor de Staging des femmes pour un carcinome épidermoïde cutané. J Clin Oncol 32: 327-334, 2014.

4. NCCN Lignes directrices de pratique clinique en oncologie. basocellulaire et cancers épidermoïdes de la peau des cellules. Version 1.2014.

Articles Liés

Dans une étude publiée dans le Journal of Clinical Oncology. Pritesh S. Karia, MPH. et Chrysalyne D. Schmults, MD, MSCE. de l’hôpital Brigham and, Boston femmes, et ses collègues ont comparé l’hôpital Brigham and Women, American Joint Committee on Cancer (AJCC) et International Cancer Union contre.

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