Ostéosarcome en adultos

Rev. chil. Pediatr. V.71 Santiago Juillet 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062000000400002

Cáncer en Pediatríjuin. Generales Aspectos

Se realiza una revisión de los aspectos más Generales del cáncer del niño, destinado a los médicos pediatras Generales pas oncólogos. Se enfatiza la mayor importancia del cáncer infantil al haberse producido una disminución de la morbilidad y mortalidad derivadas de las enfermedades infecciosas y de la desnutrición. Se Destaca la importancia del diagnóstico precoz para mejorar juinún más la curación. Se detallan algunos aspectos Epidemiológicos. Se décrire someramente el PINDA, que es non programa nacional de cáncer infantil, COME también el grupo cooperativo pediátrico de Chile Que está operando desde 1988 y que lleva más de 4 000 pacientes atendidos. fils muy satisfactorios la con de Los resultados non promedio de curación cercano al 65%. Se pasa revista a los diferentes métodos Terapéuticos, haciendo hincapié en la importancia del tratamiento integrante del cáncer en todas sus etapas, incluyendo tratamientos paliativos si los primeros fracasan. por último, se detallan los resultados obtenidos en nuestro país en el tratamiento de la leucemia linfoblástica.

(Palabras clave: cáncer, niños, infancia.)

aspects du Cancer général Paedriatric

Aspects généraux du cancer paedriatric are d’être analysées AFIN used par des pédiatres. Au Chili, l’importance du cancer paedriatric un AUGMENTE because des Progrès REALISE DANS LE traitemet d’Autres maladies (malnutrition ET les infections) et versez les Grands Progrès in the treatment du cancer Pour les enfants. Le diagnostic précoce is soulignée, programme PINDA le du cancer national paedriatric is decrit et chilienne brièvement Paedriatric Cooperative Group. Depuis 1988, plus de 4 000 patients were RECRUTE par Pinda. Taux de guérison général reached 65%. Les Différentes methods de treatment are Révise. Il Convient de souligner l’importance d’ONU treatment complet, y compris l’ONU Soutien Psychologique ET des efforts palliatifs. Les Résultats Nationaux des 40 Dernières Annees par rapport à la leucémie aiguë are décrits. Il is remarquable Le Progrès continu réalisé. PINDA´les resultats de La s obtenus Au Cours des 10 Dernières Annees are Comparables aux Résultats DANS LES PAYS développés.

(Mots clés: cancer, enfance, paedriatric.)

Los progresos obtenidos en la segunda mitad del siglo XX en el diagnóstico, tratamiento y curación de las enfermedades malignas del niño y del Adolescente constituyen uno de los Logros más significativos en el campo de la oncologíy un puede asemejarse non otros múltiples Logros alcanzados por la Pediatría 1.

Antes de la década del 50 se lograba la curación en peque nonñsurúmero de pacientes Oncológicos, especialmente de Aquellos tumores sólidos diagnosticados precozmente y por lo tanto extirpables quirúrgicamente. El rétinoblastome y el tumeur de Wilms fueron los primeros tumores malignos Que pudieron curarse con cirugí2, 3.

La radioterapia, una técnica ya aplicada desde los juinños 30, LOGR soloó en la década del 50 al 60 tasas de curación en el Hodgkin en sus etapas Iniciales 4.

La quimioterapia comenzada non desarrollarse en la década del 50 logró mejorar las posibilidades de curación al ejercer una acción generalizada en todo el organismo, por lo cual Résultató eficaz en los cánceres Hematológicos, Que desde la partida comprometen todo o gran parte del organismo, y también contribuyó non disminuir las recaídas Que se producínon por Rencontreástase Microscópicas non distancia (pas evidenciables clínicamente) de los tumores sósolo con cirug de lidosí5 -7.

En nuestro país la creación del Programa Infantil Nacional de Drogas AntineopláSICA (PINDA), en 1988, ha permitido Que se hayan alcanzado non nivel nacional Avances y tratado más de 4 000 pacientes a la fecha 8, 9.

Todo esto ha significado Que ahora en los albores del siglo XXI en Pediatrínon OncolóGICA, y en nuestro país, m Existanás posibilidades de curación (más del 65%) Que de fallecer por una enfermedad maligna, lo lo contrario non ocurrido antes de la década de los 60-70 8, 9.

La mejorínon de la mortalidad infantil por una espectacular disminución de las enfermedades infecciosas, de la desnutrición y los significativos Avances en la atención del recién nacido explican el aumento de la importancia Que está adquiriendo el cáncer en el niño, non baja pesar de su ocurrencia 10.

La incidencia del cáncer es baja en el niño en comparación con otras patologíComme pediáTricas COME las enfermedades de e les infecciosas, lo que explica que el pediatra général ne postule al cáncer COME primera posibilidad diagnóstica, lo que a su vez incide en que el diagnóstico mer tardío en muchos casos como se Aprecia en la tabla 1. en que se comparan dos evaluaciones realizadas en el Programa PINDA 11.

Proporción de casos Avanzados en los pacientes tratados por el PINDA

Evaluación 1991
(965 pacientes)%

Osteosacoma
Rabdomiosarcoma
Ewing

Quistes óseos
P. anévrysmeáticos
ostéochondrome

Todo aumento de volumen que no tenga características inflamatorias debe hacer una sospechar néoplasie. Actualmente, con los avances de la imagenología, es máf sácil precisar y afinar la semiologícl juinínica: la ecotomografínon revela si la masa es sólida o quística y también ayuda a precisar la Localización, a veces Que es difícil con la sola semiologícl juinínica, y puede ser de gran ayuda por ejemplo en diferenciar una esplenomegalia de la tumeur rénale non. También se puede precisar si la masa es intrapéritonéale o rétropéritonéale, etc 16. El de tomograf examenínon computarizada (TAC) es también de gran ayuda para el diagnóstico y para el precisar órgano afectado y las d’une rencontreáposibles de stase. Complementa a la ecotomografíy un en la mairieíveces es de gran utilidad para el cirujano en planificar una sera d’intervention non de lasón quirúrgica y en determinar si la tumeur non es resecable o no. La resonancia magnética (RNM) sirve para la precisión de los tumores óseos y del sistema nervioso central 16.

En la tabla 3 aparecen signos y síntomas pas relacionados con aumento de volumen y que en muchas condiciones Patológicas pas neopláSICA pueden presentarse. Las néoplasies Pueden presentarse en cualquier edad, pero cada Aparece con tumeur maire frecuencia en algunas edades como se ve en la tabla 4. cuya fuente es la casuística del PINDA. En el cuadro siguiente (tabla 5) y s signos se resumen losíntomas sospechosos de las distintas néoplasies.

Síntomas y signos inespecíficos de néoplasie pas relacionados con aumento de volumen

leucocorie
estrabismo
Opsomioclono
Síndrome nefrótico
osteoarticulares Dolores
Otorragia persistente o hemorráGICA

hématurie
hemorr Derrame pleuralágico
ataxie
Hipertensión endocraneana
Paresias faciales
hemorragia vaginale
Anémie + púrpura + fiebre
periorbitaria Equimosis
proptosis

cojera dolorosa
cr diarrhéeónica
Virilización prematura

rétinoblastome
rétinoblastome
neuroblastome
linfoma Hodgkin
leucémie
Rabdomiosarcoma
Histiocitosis células Langerhans
T. Wilms
Leucemia, linfomas
T. cerebrales
T. cerebrales
T. cerebrales
Rabdomiosarcoma
leucémie
neuroblastome
Rabdomiosarcoma
Histiocitosis células Langerhans
ostéosarcome
neuroblastome
tumores suprarrenales
gonadoblastome

Edades de Presentación de tumores en la infancia

linfobl leucémieástica
mieloide leucémie
Linfoma pas Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
partes de sarcome blandas
Wilms
rétinoblastome
ostéosarcome
neuroblastome
Ewing
T. essaiículo
T. ovario

0-15 non
0-15 non
1a 6m-14 a
2 a 14 non
0 à 15 non
0 à 13 nonños
0 à 8 bisños
5a 15años
0 à 15 nonños
3 a non 18ños
1 a non 15ños
1 à 8 m un 15 juin

57,7% 1- 5 años
45% 03/10 años
5 a 8 m
7 à 5 m
5 bis
2 à 9 m
60,5% menor de 2 años

3 a 1 mes
11años
1 año 7 meses
11años

Síntomas y signos sospechosos según diagnóstico

Síndrome nonémico
Síndrome purpúrico
dolor óréférencement
Infiltración: adenopatídolorosas voiture Aucun, hépato y / o esplenomegalia

Linfoma pas Hodgkin

Masa abdominale
Masa mediastínica
maxilar tumeur
AdenopatíComme Periféricas

T. sistema nervioso central

Ataxie, dismetríjuin. HIC vómitos, cefalea, problemas de conducta, paresias n. Craneanos

Linfoma de Hodgkin

Aumento volumen hipogastrio

Por otra parte hay una serie de síndromes congéNitos Que se asocian al desarrollo de un cáncer con mucho maire frecuencia que en la población général. Todos Ellos Tienen baja incidencia, por lo cual mencionamos solo los más frecuentes en la tabla 6. A modo de ejemplo en el síndrome de 15 veces m de la leucemiaás frecuente que en la población général 14. 15. 17.
Tabla 6

Síndrome genéticos asociados c nonáncer

Trisomínon 21 (síndrome de bas)
13q-
Klinefelter XXY
Trisomíjuin

leucémies
rétinoblastome
Cáncer mama
Mielodisplasia

Fragilidad del ADN

Anémie de Fanconi
ataxie télangiectasie
Xeroderma pigmentoso

leucémies
Leucémies, linfomas
Cáncer de la piel

Wiskott-Aldrich
Inmunodeficiencia común

neurofibromatose
Hemihipertrofia
Aniridie
criptorquidia
Disgenesia gonadique
urinarias Malformaciones

Neurofibrome, de gliome óptico, t. cerebrales
T. Wilms, hépatoblastome
T. Wilms
T. testiculares
gonadoblastome
T. Wilms

CONFIRMACIÓN DE Sospecha DIAGNÓSTICA

Al sospechar una enfermedad maligna en non niño, el Deber del médico générale o del pediatra es referirlo non non centro de oncologínon con el objeto de no demorar más el diagnóstico. El PINDA ha acreditado en el país 14 centros Que están capacitados para el diagnóstico y tratamiento, como se detalla más adelante 11. El diagnóstico se confirmará non través de una biopsia quirúrgica, Que debe ser realizada por un cirujano con experiencia en oncologínon (se deben evitar complicaciones o diseminación del tumeur probable), par realizar estudios histopatológicos en el caso de los tumores sólidos, los que incluyen exámenes de inmunohistoquímica Que de trav nonés de anticuerpos Monoclonal la presencia de fourmiígenos spécíficos para cada tumeur. En el caso de las patologíComme Hematológicas malignas el mielograma es un examen esencial, pero debe Que complementarse con estudios de inmunotipificación a través de la citometrínon de flujo Que también emplea anticuerpos Monoclonal para antígenos spécíficos. Estas determinaciones tienen importancia para el pronóstico y también para aplicar determinado tratamiento. Es importante la precisión de estudios genéticos (cariogramas) moleculares de y (estudio de oncogènes) que en las leucémies y linfomas y en algunos tumores tienen importancia pronóstica.

Antes de plantear el tratamiento se debe realizar el estudio de etapificación o de estadiaje, vale decir, la determinación por imáGènes (ecotomografía, TAC, RNM cintigrafíjuin ómer u otra) de la presencia de rencontreástase regionales o a distancia. El tratamiento y el pronóstico variarán según mer la etapa o estadio en que se encuentre el tumeur. En se habla de etapa I cuando solo générale de la tumeur el está presente en el órgano originario, etapa II cuando tiene el una extensi tumoraleón local, III si la extensión es y IV si las Rencontre régionaleástase se ubican a distancia.

IMPACTO PsicolÓGICO DEL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER

A pesar de la mejoríUne del pronóstico, todavía el cáncer del niño se sigue considerando por la población général, e incluso por muchos médicos, COME una enfermedad potencialmente fatale o por lo menos con mayores posibilidades de fracasar Que de curar. El anuncio del diagnóstico es sentido por la familia VENEZ una situación límite de desesperanza absoluta y parálisis en una primera etapa, Que se llama de choc. Posteriormente aparecen Mecanismos de defensa: negación, ira, negociación, y luego, al darse la información réelle y al establecer una buena relación con el médico y equipo tratante, la familia va asumiendo el diagnóstico y el pronóstico. Se llega Commeí non adaptaci unaón en que toda la ENERGínon familier se vuelca en el empeño del tratamiento del niño junto con el mayor Darle cariño y protección. La maireínon de las veces se cae en la sobreprotección y en el descuido, pas intencional, de los hermanos. Por todas estas consideraciones es Important Que la familia Recevoir l’alerte non apoyo Psicológico que le permita reforzar los elementos de resiliencia y disminuir la angustia, la depresión y otros elementos perturbadores de la salud mentale familière, Que Si están PRESENTES van a repercutir negativamente en el niño y por consecuencia en la recuperación de su enfermedad.

En el niño lo más fils importants los síntomas ansiosos y de temor al dolor y a la separación de los padres. En el Adolescente o niño se producen Situaciones mairie más complejas COME rebeldíy un rechazo a la situación de la enfermedad y tratamiento. También esto se combina con sentimientos de frustración por las limitaciones de su libertad COME también pueden aparecer aspectos depresivos por sentimientos de pérdida de su vida cotidiana (fiestas, amistades, escuela, non futuro lleno de posibilidades), baja autoestima (por ejemplo los tratamientos modifican transitoriamente la Imagen corporal) y en ocasiones pueden Sentirse amenazados por la muerte posibilidad de próxima.

Se han logrado IMPORTANTES en los avances últimos nonños en la identificación de Mecanismos genéticos y moleculares Que explicarínon el desarrollo del cáncer. Es tanta la información existente, Que darínon para escribir un artículo independiente. en último término el cáncer puede considerarse una enfermedad genética si se tiene en cuenta que le célula cancerosa sufre una mutación Que la hace multiplicarse como un celular independiente de clon.

El estudio del rétinoblastome permitió descubrir non delecci gen llamado Rb Que interviene en las mitose y que al producirse suón en una doble mutación de las células de la rétine (casos esporádicos) o una mutación en la célula y germinal luego mutaci una segundaón somática (casos hereditarios) Determina la Aparición del clon neoplásico. El gen del Rb pertenece al grupo de oncogènes Llamados supresores, Que también existen en otros tumores COME el Wilms, hépatoblastome, etc. Otro gen supresor es el p53 Que regula la apoptose (muerte celular programada) cuya delección unida a otros factores favorece la Aparición de diversos tumores.

Otras genéticas du fils la transformación de los protooncogènes Qué Gènes fils Que intervienen en la regulación de la proliferación celular en oncogènes. A través de alteraciones estructurales VENEZ traslocaciones, delecciones o fusiones se Determina una perturbación de la función de los protooncogènes. Por ejemplo, en el linfoma de Burkitt se Produire una traslocación 8:14 del protooncogen C-myc del cromosoma 8 al 14 junto al locus del gen de la Cadena Pesada de las inmunoglobulinas. En el neuroblastome se amplifica el protooncogen N-myc. Otras alteraciones derivan de la fusión de genes dos Distintos consecuencia non también de una traslocación, formeándose los Llamados factores de transcripción VENEZ ocurre en el sarcome de Ewing t (11; 22) o EWS-FLI.

Todavínon pas se conocen los Mecanismos Que producen todas estas alteraciones genéticas Que se combinan con otros Mecanismos inmunológicos y alteración de Mediadores celulares COME por ejemplo los factores Que intervienen en la neoformación de los vasos Sangouíneos 17 -19.

Chili todavínon pas cuenta con un registro de cáncer, por lo que no se tienen cifras exactas sobre la incidencia de cáncer. en Pediatría el cáncer oscila Entre 155 (Nigeria) a 58,6 (Inde, Bangalore) por 1 moulinón; en USA las cifras del SEER (programa de epidemiologínon Institut national du cancer del, NCI) fils de 135,6 para la raza blanca y de 107,6 para la raza negra; en Europa las cifras varínon desde 109 (Alemania) a 140 par Suecia 20. En Chili, el PINDA trata a la mairieíde los non niños menores de 15 años de cáncer, se atienden non promedio de 365 casos por unño; si se agregan los casos de histiocitosis de células de Langerhans, la cifra sube non 377 (en général se incluye en las estadísticas internacionales), lo que daría una tasa de 112,5 por moulinón Que debiera ser incrementada en aproximadamente en 20% correspondants a los pacientes pas atendidos en el Sistema Público de Salud. Vale decir, se llegaría a una cifra de 135, Comme Etats non o non Suecia. En la tabla 7 aparecen los casos nuevos de cáncer anuales Que se registran en el PINDA. En général la incidencia de las diferentes néoplasies es Similaire a la de los paídesarrollados SES, con una maire ocurrencia de leucémies en nuestro país: 38,1% con relación al estudio del SEER de Etats-Unis (raza blanca) y 32,1% del de Manchester en el Reino Unido, que tiene una cifra Similaire. Otra diferencia es la menor incidencia de neuroblastome en nuestro país: 2,9% con relación non USA (SEER) y 7,6% respecto de Manchester 11.

Estimación de casos nuevos de cáncer por unño en la red del PINDA

Respecto a la mortalidad por cáncer en la infancia, desde 1985 en nuestro país el cáncer ocupa el segundo lugar COME Causa de muerte desde los 5 a 15 años y desde 1990 ocupa el 5° lugar en los menores de 15 años. En 1995 fallecieron en el país 4 854 niños, de los cuales 202 correspondieron néoplasies ONU, lo que da porcentaje non de 4,43%, que es casi el doble de lo acontecido 10 años antes en 1985: 164 fallecimientos por cáncer de un total de de 6 de 986 (2,34%) 21.

FACTORES Ambientales EN LA GÉNESIS DEL CÁNCER EN LOS NIÑOS

A diferencia del adulto, en que los factores ambientales juegan non rol muy Importante, en el niño solo se han demostrado correlación con unos pocos factores cuya relevancia en el totale de los cánceres es bastante pequeñnon 22. 23.

Si bien n’está totalmente comprobado que le radiación del foeto predispone a la Aparición dé leucemia VENEZ algunos estudios lo sugieren, ya está establecido la prohibición de realizar estudios Radiológicos o de medicina nuclear non Embarazadas.

Lo que está demostrado es que la combinación de quimioterapia (Agentes alquilantes) y radioterapia predispone Un Segundo tumeur non VENEZ sucede en enfermedad de Hodgkin, tumores del sistema nervioso y central en rétinoblastome.

La excesiva exposición al sol contribuye a la Aparición de cáncer de la piel en el adulto. En los niños Que padecen de xeroderma pigmentoso u otros defectos de la la réparation deón del ADN se asocian a una alta incidencia de néoplasie coupéánea, que en definitiva les produisent la muerte.

Se comprobó que el uso de dietilbestrol en la embarazada producínon vaginale adénocarcinome en las hijas, por lo cual esta droga está discontinuada. Se sospecha también non efecto carcinogénico del alcohol y de la fenilhidantoína en Embarazadas COME lo sugieren algunos casos aislados de neuroblastome.

algunos quimioterápicos COME los agentes alquilantes (ejemplo la ciclofosfamida) otros y COME el ETOPósido (VP16) pueden inducir non segundo cáncer, generalmente leucemia o linfoma. También se ha comprobado una maire incidencia de cáncer (leucemia y linfoma) en pacientes trasplantados y que han recibido una intensa y prolongada exposición a inmunosupresores.

Los esteroides anabolizantes Que se usan en algunos pacientes con de Fanconi pueden anémie causar hépatocarcinome o adénome hepático.

Dieta y sedentarismo

Existe una asociación altamente sugerente de consumo alto de grasas, Obesidad y maire incidencia de cáncer de colon, útero y mama en adultos. Estos Antecedentes obligaríONU a los pediatras non realizar esfuerzos para el cambio de háBitos en los niños. También el sedentarismo se ha asociado en el adulto con maire ocurrencia de cáncer de colon y próstata.

La asociación Entre tabaco y cáncer pulmonar es un hecho demostrado. Es importante la prevención del Tabagisme en los adolescentes. También es preocupante el Tabagisme pasivo Que puede repercutir muchos juinños Después en niños de familia de fumadores.

virus Algunos COME el de la B se asocian hépatite non hépatocarcinome en adultos, Commeí VENEZ el VHTL1 la leucemia T Produire del adulto. También el VIH se asocia con linfoma en adultos. La asociación del virus de Ebstein Barr con el linfoma de Burkitt todavínon pas es concluyente, pero es sugerente su participación en su génesis, Commeí VENEZ también en la enfermedad de Hodgkin y en el linfoepitelioma o nasofar carcinomeíngeo.

PROGRAMAS DE CONTRÔLE DE CÁNCER Y GRUPOS COOPERATIVOS

A diferencia del adulto, en el niño la prevención del cáncer de la limitada, ya que los factores exógenos fils conocidos poco (probablemente Agentes Virales) o repercuten muchos nonños Después en la vida adulta como se analizó en la sección de factores causales ambientales (dieta, radiación solaire, contaminación ambiental, etc.)

Tampoco tilisez han podido establecer en el niño programas de dépistage o tamizaje como se hace en el adulto. El programa de tamizaje del neuroblastome con la detección de catecolaminas urinarias con experiencias pilotos en Japón y en Canadá ha tenido muchos falsos positivos y además por su costo muy alto pas ha sido adoptado ni en los paíSES de 24 desarrollo maire.

En el niño, por lo tanto, los programas de Contrôle de cáncer deben enfocarse fundamentalmente en el aspecto Terapéutico y curativo. Es muy adem ImportanteáTengan el menor de n s preocuparse de que losúmero de efectos indeseables para una buena asegurar calidad de vida. Todo programa debe ser y integrante considerar además los aspectos Psicológicos y el tratamiento paliativo si no se logra la curación.

En Chili, desde 1988, existe el PINDA, que es non programa de Contrôle de cáncer Que desde su creación ha estado enfocado non Terap des amendeséuticos y curativos y que desde 1997 abarca toda la patologíneopl ONUásica del niño y también aborda los aspectos de calidad de vida, seguimiento y tratamiento paliativo. El PINDA además de ser non programa, Que cuenta con un financiamiento de central FONASA (Ministerio de Salud) para la adquisición de las drogas antineopláSICA COME fue el propósito inicial, también contribuye con drogas coadyuvantes VENEZ Antibióticos y en algunas patologíComme con drogas antieméECCI y Factores estimuladores de colonias. tambi El PINDAén non grupo cooperativo maire nacional Que aglutina a la granínon de los oncólogos pediatras y Especialistas médicos y no médicos Que intervienen en el tratamiento del cáncer infantil. El grupo del cooperativo PINDA aplica Protocolos de tratamiento de excelencia en sus ramas pas experimentales de los mejores grupos cooperativos extranjeros de Europa y Estados Unidos VENEZ el BFM, Wilms Tumor Study Group, IRS, POG, CCSG, SIOP, etc. Los Protocolos se aplican sin adaptaciones, Exceptions Salve, con el objeto de los resultados comparateur les nacionales con los de los grupos cooperativos Creadores de los Protocolos. Por otra parte, al Igual que los grupos cooperativos, realiza estudios clínicos prospectivos y también ha realizado investigación clínica y elaborado Protocolos originales.

El PINDA desarrolla su misión en 12 centros autónomos: 6 en Santiago (hospitales Luis Calvo Mackenna, Roberto del Río, Exequiel González Cortés, San Borja-Arriarán, San Juan de Dios, Sótero del Río) y 6 en provincias (Gustavo Fricke de Viñdel Mar, Van Buren de ValparaíFait, Higueras de Talcahuano, Guillermo Grant Benavente de Concepción, régional de Temuco y régional de Valdivia). Hay otros dos centros de apoyo: hospitales de Antofagasta y Talca, en los cuales se realiza parte de los tratamientos y que pronto se convertir un nonán en centros autónomos.

El PINDA VENEZ grupo cooperativo también estudia otros aspectos del cáncer además del tratamiento, habiéndose constituido comités de estudio de infectología, enfermería, radioterapia, transfusiones, farmacia, patología, dolor, psiquiatría, cirugía, seguimiento, etc. 10. 11.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER INFANTIL

El tratamiento moderno del cáncer infantil combina, según el tipo de néoplasie y según los factores de riesgo, diversas modalidades Terapéuticas: cirugía, radioterapia, quimioterapia, trasplante de médula ómer. El obtenido avance en gran medida es el resultado de aplicar Protocolos de investigación basados ​​en estudios de fase 3 Que investigan la eficacia de una droga o de un esquema determinado, en grupos de pacientes randomizados usando criterios bioéestrictos de ticos. Los resultados se analizan con métodos estadísticos cuya precisión también se ha perfeccionado.

en oncologínon pediátrica la mayorínon de los pacientes se tratan con Protocolos bien establecidos: más del 80% en EE.UU. y en Europa 25. En el PINDA el 100% de los pacientes es tratado con Protocolos de excelencia, escogiéndose en la mayoríun ramas Aucun las Experimentales. Como se ha mencionado más arriba, la misión esencial del PINDA ha sido y sigue siendo la asistencial: mejorar el mayor número de pacientes con la mejor calidad de vida.

Los Protocolos Oncológicos fils bastante complejos y demandan la sera d’interventionón de un equipo multiprofesional: quimioterapeutas, cirujanos, radioterapeutas, Enfermeras, infectentólogos, nutriólogos, psiquiatras, químicofarmacéuticos, etc. Desgraciadamente la mayorínon de los tratamientos eficaces conllevan toxicidad y efectos colaterales que es necesario conocer y adoptar medidas para minimizarlos. Todo lo anterior explica Que estos tratamientos deben efectuarse en centros acreditados Que cuenten con los especialistas y con la experiencia y capacitación adecuados.

El tratamiento en sus primeras etapas es muy intensivo, ya que se pretende lograr la remisión completa y por lo tanto EXIGE hospitalizaciones frecuentes y traslado del paciente y su familia a los centros Oncolóacreditados gicos, lo que provoca trastornos en la rutina de la vida familiar y en la escolaridad de los niños. de ahí que el apoyo Psicológico de estos pacientes y su familia mer muy Importante. También la familia debe recibir de parte del equipo tratante una Constante, veraz, Prudente y adecuada información Que también debe extenderse al paciente de acuerdo a su edad. manuel elaborado non de El PINDA de apoyo para los padres 26. Que será complementado en el futuro con máde matériel de educativo; también se ha traducido del alemán non librito Que explica la quimioterapia a los niños 27. Con la colaboración del Ministerio de Educación el PINDA ha logrado el establecimiento de una red de escuelas para niños Oncológicos anexa a los hospitales y varias fundaciones de ayuda han creado centros de acogida para los padres Que vienen de provincia.

En général, para no producir los problemas de separación de los niños de padres SUS, gran parte de los tratamientos se realiza en salas de quimioterapia ambulatoria. También oncologínon pediátrica ha sido pionera en nuestro país en permitir a los padres permanecer el mayor tiempo posible acompañando non sus hijos durante la hospitalización.

La cirugínon sigue siendo non arma Terapéutica esencial en muchos tumores sólidos: Wilms, sarcome ne partes blandas, le neuroblastome, l’ostéosarcome, le rétinoblastome, t. testiculares, t. del ovario, t. cerebrales, le sarcome d’Ewing de. Los principios de la cirugínon OncolóGICA en la actualidad fils cirugínon con bordes de tejido sano pero no mutilante, por lo cual en muchos tumores, Que por el estudio clínico e imagenológico se consideran inoperables, se realiza quimioterapia previa para el reducir tamaño tumorale. La cirugínon es fondamental en el diagnóstico: realización de biopsia quirúrgica y también en la instalación de chatéteres centrales nominale procedimientos de evitar dolorosos 28.

La quimioterapia fue introducida juin amende de La Década del 40 por Goodman y Gilman (mostaza nitrogenada) 6 y por Farber 5 (aminopterina, précurseur del methotrexato), y es uno de los pilares del tratamiento del cáncer infantil. Actualmente foin en m usoás de 30 drogas aprobadas internacionalmente e incorporadas en los Protocolos del PINDA y una decena de otras en fase 2 o 3 (Protocolos Experimentales).

En la actualidad se tiende non utilizar los agentes quimioterápicos en combinación para el aprovechar sinergismo, Nousándolos simultáneamente cubriendo non espectro más amplio de resistencia de "novo" de la célula cancerosa y para evitar la Aparición de resistencia adquirida. Las drogas ejercen su acción de Diversa manera y en distintas fases del ciclo celular interfiriendo la estructura y / o la función de los ácidos nucleicos. Algunas COME la vincristina inhiben la fase M (mitose); otras acteúUne salle de la fase S VENEZ los Llamados antimetabolitos Que interfieren la síntesis de los ácidos nucleicos, al introducirse en su estructura al poseer parecido non químico Que engañONU el proceso de síntesis, sustituyendo las bases purina (6 mercaptopurina) o interfiriendo con el metabolismo del ácido fólico que es esencial para la síntesis de la timidina methotrexato. Otras drogas con acción las de antipirimidinas de Fils: Ara C, tioguanina, hidroxiurea, 5 fluoruracilo. Los derivados de la podofilotoxina (ETOPósido y tenipósido) fils cicloespecíficos interfiriendo la fase trav non G2és de la interacción con la ADN topoisomérase II. existen también quimioteráciclodependientes picos Que Son pero no spécíficos COME los alquilantes: mostaza nitrogenada, ciclofosfamida, ifosfamida. Como lo su nombre, reaccionan con los ácidos nucleicos ya formados produciendo enlaces covalentes Que Alteran su función. También fils fase inespecíficos algunos derivados de Antibióticos COME la doxorrubicina, daunomicina, actinomicina D, bleomicina, mitomicina, cuya toxicidad impide usarlos COME antimicrobianos. Las antraciclinas (Doxo y daunorrubicina) cuyo mecanismo de ACCIón es múltiple: Que Rompen las Hebras radicales libres de ADN o inhibición de la ADN topoisomérase II. Los derivados del platino (cisplatino y carboplatino) también interfieren los ácidos nucleicos Formando enlaces. La asparraginasa Destruye la l-asparragina, amino nonácido esencial en la síntesis de las proteínas ejerciendo su acción en la fase G1 del ciclo celular. Las nitrosurées (BCNU; CCNU) fils también agentes alquilantes, cicloindependientes pero fils.

Una de las limitaciones IMPORTANTES de los quimioterápicos es la toxicidad Que se explica por su mecanismo de acción de interferir el ciclo celular que es común a todas las células del organismo, especialmente Aquellas Que tienen una gran multiplicación celular: sistema hematopoyético (anémie, neutropénie, trombocitopenia), sistema digestivo (mucite, diarrea, tiflitis), fan de piel yéreos (alopecídermatite juin), gónadas Después de la pubertad (esterilidad). También fils afectados otros sistemas u órganos COME el riñón (derivados del platino, methotrexato, ifo y ciclofosfamida, etc.), hígado (methotrexato, mercaptopurina, nitrosurées, etc.), miocardio (antraciclinas), pulmón (bleomicina, methotrexato), central (vincristina, aracytin, methotrexato) sistema, oífaire (cisplatino).

La poliquimioterapia debe administrarse con muchas precauciones y por quimioterapeutas y Enfermeras capacitados y con experiencia. La toxicidad se puede objetivar de acuerdo tablas ONU (NCI, OMS, etc.) y según el grado se deben modificar las dosis 29 -31.

Es otro procedimiento muy útil en numerosas néoplasies, ya que proporciona tasas elevadas de Contrôle locale tumoraux de la zona tratada: tumores cerebrales, sarcomes, Hodgkin, le rétinoblastome, la tumeur de Wilms, y linfomas leucémies (COME método profiláctico de compromiso tumoraux del SNC).

Sin embargo, las Secuelas que produce en los tejidos en crecimiento VENEZ también un largo de plazo (Aparición de segundos tumores) ha obligado non dosis de disminuir o non prescindir de esta técnica en algunas circunstancias. Por otro lado los Tecnol IMPORTANTES Avancesógicos han permitido disminuir toxicidad local.

La aplicación de la radioterapia requiere de especialistas muy experimentados y de contar con equipos de Tecnologínon avanzada 32, 33.

Trasplante de médula ómer

El trasplante de médula ómer (TMO) es en buenas cuentas una quimioterapia muy intensiva y en muchos casos radioterapia corporels Que producen totale una ablación de la néoplasie y de la médula ómer, la que es rescatada por el trasplante. Es un procedimiento sumamente complejo y que requiere de un equipo muy bien entrenado y de infraestructura y técnicas especiales, y que le solo de todo lo cual hace Que los costos sean muy algunos centros puedan realizar TMO. Afortunadamente solo la mineureínon de los pacientes 5 un requieren lo 10%. Hay varios tipos de TMO: alogé(S m nicoédula ómer de un donante relacionado histocompatible), TMO alogénico de donante pas relacionado, TMO autólogo de la propia médula ómer o de céLe hematopoy de lulaséticas Periféricas, TMO de sangre de cordonón, que es muy rica en células primitivas.

El TMO ha sido muy útil en lograr la curación de algunos pacientes Refractarios a las terapias convencionales Estando establecido VENEZ de rutina en: primera recaída de leucemia mieloide, recaída precoz de leucemia linfoblástica, leucemia mieloide crónica, cromos alteraciones alto riesgo de leucémies Que Tenganómicas spécíficas (traslocación o 09h22 4h11), Aucun respondedor non al prednisone 8° réínon o que no lleguen a la remisión completa en el dínon 33, el linfoma pas de linfobl Hodgkinástico tiene indicaciones parecidas a la leucemia linfoblástica; en los otros tipos de linfoma pas Hodgkin se plantea autotrasplante si se hacen Refractarios o se presenta recaída precoz. También en algunas recaídas de tumores sólidos se plantea el TMO autólogo 33, 34. En otras condiciones o los TMO de cordonón o no relacionados se consideran Experimentales 36.

En el PINDA, desde octubre de 1999, elle-même están Realizando TMO de rutina tanto alogéCOME aut de nicosólogos. Se acreditó el Hôpital Luis Calvo Mackenna y el FONASA-MINSAL proporciona el financiamiento.

Tratamiento de soporte

Además de estas modalidades de tratamiento spécíficas, el niño con cáncer requiere non tratamiento de soporte muy intenso y complejo: ayuda PsicolóGICA, nutricional, transfusiones de Hemoderivados, tratamiento de las complicaciones infecciosas y metabólicas, ayuda escolar, manejo del dolor, manejo de los vómitos, etc. 37 -39. Además se debe seguir con el Despu Contrôleés de finalizado el tratamiento. En el PINDA soi está desarrollando non programa de seguimiento Que explora también la prevención y el Diagnóstico precoz de efectos adversos a largo plazo.

por último toda asistencia non ni nonño con cáncer debe non programa de cuidados paliativos y de enfermo borne Contemplar. Es imperativo non ético pas abandonar y seguir con los cuidados correspondientes de aquellos niños Que recaen y se hacen Refractarios al tratamiento

En resumen, el tratamiento del cáncer infantil es muy complejo al combinar numerosos procedimientos y debe realizarse trav nonés de un equipo multiprofesional experimentado y en centros debidamente acreditados. Debe ser non tratamiento Que integrante pas en solo los aspectos m contempleédicos COME también la asistencia PsicolóGICA, de enfermería, paliativa, etc.

En la introducción establecíamos que en Chili se curan aproximadamente el 65% de todos los cánceres del niño. En un artículo Aparecido en esta revista detallamos los resultados logrados por el PINDA en sus primeros 10 años de trabajo 8. De ahí Que COME solo Ejemplo mencionaremos los resultados de la leucemia linfoblástica aguda obtenidos en nuestro país, que es la néoplasie Paradigmeática de la infancia por su importancia y frecuencia 40 -45. La tabla 8 demuestra la evidente mejorínon progresiva de la sobrevida y de la curación de la leucemia. Los primeros resultados publicados solo daban cuenta de casos anecdóticos de curación 40. Posteriormente, al Protocolos de aplicar más establecidos y de poliquimioterapia, se alcanzan mejores resultados 40 y por grupos cooperativos Que logra juntar más casuística: Gopech (grupo Oncológico pediátrico chileno) 41. grupo pediátrico de la Sociedad Chilena de Hematologínon 42 ans finalmente GECI (grupo de estudios de cáncer infantil), auspiciado por la Sociedad Chilena de Pediatría a través de la Rama de Hematología y Oncologínon 43. Es notable el avance en los últimos Protocolos del PINDA, aunque los resultados del último estudio fils y sin lugar a dudas la sobrevida disminuirá Entre 15 non con un maire de seguimiento 20%.

Sobrevida libre de eventos en leucemia linfoblástica según método de Kaplan Meier

Protocolo Zuelzer, adaptado Hôpital San Juan de Dios (1962-1971)

Protocolo Saint Louis 011 non 69,01la72 (1972 à 1979)
Resultados Aucun publicados de Gopech (1978-1985)
Primer protocolo nacional LLA 1984 (1985-1987)
Ensayo piloto BFM83 (1986-1987)
protocolo Primer PINDA (1988-1992)
Segundo Protocolo PINDA (1992-1995)
Tercer Protocolo PINDA (1996-1998)

5% (15años de observación) (40)

36,5% (SLE 5 años) (40)
30-40% (41)
44,8% (72 meses Kaplan Meier) (42)
51% (60 meses Kaplan Meier) (43)
60% ± 2 (mediana de observación 91 meses) (44)
70% (mediana de observación de 43 mois, plus tot) (45)
91% (mediana de observación 14 meses) (45)

Se REALiZó non estudio de la mortalidad del cáncer infantil en nuestro país comparando el paríOdo de 1982-1987 en que el pas Pinda Existerínon con el período 1991-1996 en que el programa estaba operativo y se encontró una disminución significativa de 20% (midiendo intervalos de confianza de 95%). Más Notoria nonún es la disminución de la mortalidad spécífica por enfermedad de Hodgkin y linfoma pas Hodgkin Que alcanzó un 53 ans 54% respectivamente 21.

La sobrevida diferencial en cáncer es la Restau Entre incidencia esperada menos el número de muertos por cáncer. Si asumimos una incidencia de 120 casos por moulinón, la sobrevida diferencial mejoró Estudiando los grupos arriba mencionados desde 74 a 77% 46.

1. Comité Directivo PINDA
2. Departamento Pediatrínon Occidente, Universidad de Chile, Servicio de Pediatría, Hôpital San Juan de Dios.

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