Arthrite psoriasique Une maladie …

Arthrite psoriasique Une maladie ...

Rhumatisme psoriasique: une maladie en pleine

Rhumatisme psoriasique: une maladie en pleine

RÉSUMÉ: Le concept de l’arthrite psoriasique (PsA) a évolué de celui d’une maladie articulaire légère relativement obscure à celle d’une arthrite inflammatoire grave impliquant les os, les articulations et les tissus environnants. Les patients sont à risque accru de plusieurs comorbidités, y compris l’obésité et le syndrome métabolique. PsA est une maladie agressive qui conduit souvent à des dommages joint périphérique, le déclin fonctionnel associé, et altération de la qualité de vie. Les premiers symptômes variables peuvent créer de l’incertitude diagnostique considérable. Plusieurs instruments de dépistage ont été mis au point. Le grand nombre de domaines qui peuvent être affectés à un seul patient avec PsA reste un défi majeur; élaboration d’instruments complets est en cours. le développement de biomarqueurs en PsA est à ses débuts. Le rôle des études d’imagerie dans l’évaluation du patient est en pleine expansion, notamment l’échographie et l’IRM. ( J Musculoskel Med. 2011; 28: 95-101)

Le concept de l’arthrite psoriasique (PsA) a considérablement évolué au cours de la dernière décennie de celle de, une maladie articulaire légère relativement obscure à celle d’un complexe, potentiellement invalidante syndrome musculo-squelettique répandue. En outre, les patients atteints de psoriasis ou PsA sont maintenant reconnus comme étant à risque accru pour un spectre de comorbidités, y compris l’obésité, le syndrome métabolique, le diabète sucré et les maladies cardiovasculaires.

Le caractère multiforme de PsA peut être observée dans les présentations cliniques hétérogènes élégamment décrites par Moll et Wright. 1 Il peut également être vu dans les multiples formes de l’inflammation des tissus qui impliquent non seulement la peau et les articulations périphériques, mais enthèses également, des clous, des tendons et des structures dans le squelette axial. En outre, des études ont élargi le spectre des tissus cibles dans la maladie psoriasique pour inclure les yeux, le tube digestif, du système vasculaire et le système endocrinien. 2

Bien que PsA est considéré comme un membre des spondylarthropathies, la participation de la colonne vertébrale est généralement éclipsée par des symptômes et des signes dans les articulations périphériques (Figure 1 ). En fait, un nombre croissant de preuves a démontré que PsA est une maladie agressive qui conduit souvent à des lésions articulaires périphériques, le déclin fonctionnel associé, et une altération de la qualité de vie. 3,4 Avec cette nouvelle preuve, l’importance d’un diagnostic précoce et le début du traitement agressif a été souligné, bien que les données à l’appui de la validité de cette approche ne sont pas encore disponibles.

Des essais randomisés de PsA menées au cours des dernières années ont inclus des points finaux supplémentaires qui ont fourni des indications sur l’efficacité des agents biologiques pour la gestion des différents domaines, tels que dactylite et enthésite. En outre, des données récentes issues d’une combinaison d’essais cliniques et les registres ont abouti à une meilleure compréhension de l’efficacité et la durabilité du méthotrexate (MTX) dans le RP.

Cet article 2-partie fournit une mise à jour sur le diagnostic et la gestion des PsA. Dans cette première partie, nous examinons les progrès dans l’évaluation du début et PsA établie et les efforts en cours pour développer des biomarqueurs précis et fiables, ainsi que le rôle croissant des études d’imagerie dans le diagnostic et l’évaluation des patients atteints de psoriasis et de rhumatisme psoriasique. La deuxième partie, à paraître dans un prochain numéro de ce journal, examine les dernières études qui portent sur l’efficacité du MTX et des agents biologiques pour les patients atteints de la maladie psoriasique et donne un bref aperçu des nouveaux agents dans le pipeline.

DÉPISTAGE INSTRUMENTS DANS LE CADRE AMBULATOIRE
Les premiers symptômes très variables de PsA peuvent poser des problèmes de diagnostic considérables (Table ). Étant donné que les lésions cutanées précèdent le développement de PsA d’environ 10 ans dans la plupart des patients, 5 dermatologues sont souvent les mieux placés pour détecter rapidement l’atteinte articulaire. 6

Dans cet esprit, plusieurs instruments de dépistage ont été mis au point pour l’identification des patients qui ont le psoriasis avec la maladie musculosquelettique subclinique, y compris le dépistage de l’arthrite psoriasique et d’évaluation (PASE), Écran Toronto arthrite psoriasique (Topas), et le psoriasis Epidémiologie outil de dépistage (PEST) questionnaires. Dominguez et associés 7 a récemment passé en revue les détails spécifiques de ces instruments de dépistage.

L’outil de PASE peut distinguer entre PsA et de l’arthrite non inflammatoire (arthrose) et est utile pour distinguer les sous-types les plus graves de PsA. 8 Le questionnaire Topas a été conçu comme un outil de dépistage pour PsA indépendamment du fait que le patient a le psoriasis; il a démontré une grande sensibilité et une spécificité pour l’identification des PsA dans divers groupes de patients (en dermatologie générale, rhumatologie, et les cliniques de médecine familiale). 9 L’instrument PEST a été développé par la consolidation de 2 questionnaires existants plus âgés, l’arthrite psoriasique Questionnaire (PAQ) et la modification Alenius du PAQ; il a montré une très bonne sensibilité (0,97), mais une faible spécificité (0,79).

Bien qu’il n’y ait pas de consensus à ce jour pour l’outil de dépistage est le plus utile, des études sont en cours pour déterminer le réglage le plus approprié pour chacun. Un besoin non satisfait important pour l’identification de début PsA serait traitée si un patient souffrant de psoriasis dans la zone de réception du dermatologue a reçu un questionnaire simple à remplir qui pourrait être marqué rapidement et de manière fiable et qui détecte avec précision l’arthrite précoce.

MESURES DE L’EFFET
Le grand nombre de domaines (la peau, les articulations périphériques, squelette axial, dactylite, enthésite) qui peuvent être affectés à un seul patient avec PsA reste un défi majeur. Les tentatives visant à développer des instruments complets pour évaluer ces domaines sont en cours et à diverses étapes de validation.

Les principaux obstacles à des outils d’évaluation complets peuvent consister en des mesures complexes visant à englober la vaste gamme de manifestations cliniques de PsA; les mesures peuvent être lourdes et irréalisable dans le contexte clinique. En outre, la présence de multiples manifestations cliniques qui peuvent suivre indépendamment (par exemple, la peau et l’inflammation des articulations) ne serait pas capturé dans un outil d’évaluation trop simplifiée.

Une liste complète des domaines d’évaluation PsA publiée en 2008 illustre la complexité. 10 Il comprend non seulement l’évaluation des articulations, de la peau et des ongles, mais aussi l’évaluation globale par le patient et le médecin et l’évaluation de la fatigue, enthésite, dactylite, de la phase aiguë, et les modalités d’imagerie.

Le comte 66/68-joint est recommandé pour les essais cliniques, mais le score 28-joint Disease Activity est plus réalisable dans la pratique clinique. Cependant, une étude a montré que l’évaluation de la santé mondiale dans cette mesure est bidimensionnel et reflète l’activité à la fois dans la peau et les articulations, une constatation qui limite sa validité en tant que mesure de l’inflammation articulaire dans PsA. 11 Dans une autre étude, 3 nombre d’articulations (28, 32, et 36) se comparent favorablement avec le comte 66/68-joint quand analysé rétrospectivement sur un ensemble de données d’essai clinique. 12 Cependant, les chiffres abrégés ont une lacune majeure, la possibilité de sous-estimer la maladie oligoarticulaire parce que les pieds ne font pas partie du calcul.

Des efforts sont en cours pour élaborer une mesure composite de l’activité de la maladie qui pourrait aider les cliniciens à prendre des décisions de traitement en PsA. En utilisant une approche d’analyse des facteurs, Nell-Duxneuner et ses collègues 13 ont développé l’indice d’activité de la maladie pour l’arthrite psoriasique, une mesure qui comprend l’échelle visuelle analogique (EVA) de patients évaluation de l’activité globale de la maladie, l’évaluation de la douleur VAS, 66/68 enflée et – nombre d’articulations douloureuses, et de la protéine C-réactive (CRP). Évaluation de la peau a été exclu parce qu’il n’a pas atteint la signification statistique. Une autre mesure, l’psoriasique Disease Activity Index Composite (CPDAI), aborde 5 domaines (peau, les articulations périphériques, la maladie axiale, dactylite et enthésite) et les grades comme légère, modérée ou sévère.

Les deux outils d’évaluation ont été efficaces pour prédire la réponse au traitement commun à l’étanercept dans un ensemble de données d’essai clinique, mais le CPDAI fourni des informations supplémentaires concernant l’activité et de la réponse dans la peau, enthèses, et les articulations dactylitic. 14 D’autres études de ces et d’autres indices composites sont en cours pour déterminer lequel d’entre eux sera le plus approprié dans le cadre clinique.

BIOMARQUEURS
le développement de biomarqueurs en PsA est à ses débuts. Biomarkers pourraient aider à l’identification des patients atteints de psoriasis à risque pour l’arthrite (la sensibilité), aider à prédire la réponse au traitement (réponse), servir de substituts pour les résultats radiographiques (de substitution), et aider à prédire quels patients sont à risque d’une évolution plus grave (gravité ). Certaines classes de biomarqueurs peuvent être bénéfiques dans PsA, mais à ce jour, aucun des biomarqueurs ont été correctement validées.

Un marqueur génétique qui peut servir de mesure de la gravité, tels que les anti-anticorps de peptides cycliques citrullinés dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), n’a pas été identifié chez des patients atteints de RP. gènes Cependant, les études d’association pangénomiques ont trouvé d’intérêt (MICA-A9, TRAF3IP2 ) Qui sont associés à psoriasique, mais pas avec le psoriasis. 15,16 Un niveau de CRP élevée dénote une sous-population de patients atteints de PsA recevant MTX qui sont à risque pour une plus grande progression radiographique, mais ce marqueur soluble est pas prédictif de la progression radiographique chez les patients qui reçoivent des anti-facteur de nécrose tumorale α (anti-TNF -a) des agents. 17 niveaux sériques élevés d’interleukine (IL-6), des récepteurs solubles de l’IL-2, les antagonistes de récepteur IL-1 (IL-1ra), et l’IL-10 ont été trouvées chez des patients atteints de RP que chez des volontaires sains, mais seule la sédimentation le taux et l’IL-1ra ont été associés à la sévérité conjointe. 18

TNF-α, la métalloprotéinase matricielle (MMP) -2, facteur de croissance vasculaire endothéliale et E-sélectine ont été mesurés dans les sérums et dans la peau lésionnelle de 11 patients atteints de rhumatisme psoriasique, avant et après le traitement avec l’infliximab. 19 Une diminution significative de la MMP-9 et MMP-2 niveaux dans le sérum a été associé à une amélioration clinique dans le domaine commun; une diminution de la MMP-9, le TNF-α, et les niveaux E-sélectine était associée à une amélioration clinique de la maladie de la peau.

Des données récentes indiquent que le TH 17 voie est d’une importance centrale dans PsA; TH 17 cellules dans le sang périphérique et la libération conjointe des quantités accrues d’IL-17 dans la culture cellulaire par rapport aux cellules de contrôle. 20 Dans d’autres études, les précurseurs d’ostéoclastes ont été notés à être élevée chez les patients avec PsA qui manifestent un niveau plus élevé de lésions radiographiques, et ils diminuent rapidement après la thérapie anti-TNF-α. 21,22

L’introduction de techniques de microréseaux a ouvert de nouvelles voies pour la découverte de biomarqueurs. Des cellules mononucléaires du sang de 19 patients atteints de PsA ont été analysés dans le but de mieux caractériser PsA phénotype en utilisant profil d’expression génique. 23 Le motif d’expression a été modifiée de façon significative pour 313 gènes; la grande majorité a montré la régulation. Ces gènes ont tendance à se regrouper dans certaines régions chromosomiques, y compris ceux contenant le psoriasis loci de susceptibilité PSORS1 et PSORS2. Avec l’utilisation des 48 échantillons de contrôle RA, tous les patients ayant une PR ou de RP ont été classifiés correctement avec la combinaison de 2 gènes, MAP3K3 et un gène du canal calcique, CACNA1S .

Une variété de gènes régulés à la baisse ont été identifiés dans les études de microréseaux d’un ensemble différent de patients. 24 Deux gènes spécifiques de lymphocytes discriminées patients avec PsA des contrôles, et de nombreux gènes supprimés sont tombés dans le CD40-signalisation ou T-signalisation cellulaire voies. Les études qui examinent adéquatement alimenté les différents types de biomarqueurs chez les sujets inscrits à des essais cliniques bien conçus et des études d’observation fourniront des informations importantes sur le rôle des biomarqueurs dans PsA.

IMAGERIE
Radiographie films
Les radiographies des articulations touchées et du bassin antéropostérieurs traditionnellement ont été obtenus chez les patients qui sont en cours d’évaluation pour PsA. Leur avantage vient de leur facilité d’accès, à faible coût, et relativement bonne sensibilité dans la détection des érosions osseuses. Dans le même temps, ils ont plusieurs limitations importantes qui découlent de l’hétérogénéité de la participation du tissu dans PsA, qui comprend non seulement les os et les articulations, mais aussi les tendons, les ligaments et les tissus mous. Plaine des films radiographiques ne peuvent pas identifier l’inflammation ou les dommages des structures ligamentaires ou des sites de fixation (enthésite, dactylite) ou révéler de petites érosions dans la maladie précoce ou oedème de la moelle osseuse.

Échographie (US)
Cette modalité est d’un intérêt particulier dans le PsA car il offre à l’opérateur la possibilité de détecter les premiers inflammation des tissus et des os érosions articulaires et mous. L’ajout d’un signal Doppler fournit plus d’informations sur la vascularisation observée dans l’inflammation synoviale et enthésique.

Dans une étude cas-témoins des membres inférieurs chez 30 patients qui ont eu le psoriasis, mais pas l’arthrite et 30 témoins appariés, le score Glasgow Ultrason système de notation enthésite (GUESS) était significativement plus élevée chez les patients avec PsA que chez les témoins. 25 Il convient de noter, le score de GUESS en corrélation avec l’âge, indice de masse corporelle et le tour de taille, mais pas avec la durée ou de la gravité de l’arthrite. La prévalence élevée de participation conjointe infraclinique est conforme aux données de l’IRM et la scintigraphie signalés dans des populations similaires. 26,27

Dans une étude comparative des résultats des États-Unis musculo-squelettiques chez 25 patients atteints de PR et 25 patients atteints de PsA menée par Fourni et ses collègues, 28 États-Unis était plus sensible que la radiographie standard pour la détection des érosions articulaires. En outre, les anomalies synoviales et érosions articulaires ont été observés régulièrement chez les patients atteints de PR.

À noter, les changements extrasynoviales ont été trouvés dans 84% ​​des doigts avec PsA contre aucun des doigts avec RA; 60% des doigts avec PsA avait des changements synoviales. Les changements extrasynoviales inclus réaction juxta-articulaire périostée, enthésophytes capsulaires et enthésopathie à la fixation du tendon fléchisseur profond sur la phalange distale.

Comme pour les résultats constatés chez certains patients atteints de psoriasis, mais pas l’arthrite, l’épaississement des tissus mous (ligaments tendineux) évocateurs d’une inflammation a été observée chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique. Une autre constatation intéressante est la présence d’un signal Doppler à la base de l’ongle, ce qui suggère une augmentation de la vascularisation péri-unguéal. Ces résultats soulignent le concept que comme RA, PsA peut impliquer la synoviale, mais elle a aussi des pathologies caractéristiques centrées autour de enthèses et des tissus mous qui ne sont généralement pas observée dans l’articulation rhumatoïde.

Wiell et associés 29 évalués US changements dans les petites articulations et les avons comparés avec l’IRM, radiographie, et les résultats cliniques chez 15 patients avec PsA, 5 avec RA, et 5 témoins sains. US révélé synovite plus fréquentes dans le groupe RA que dans le groupe de PsA dans le métacarpophalangienne (MCP) et interphalangienne proximale (PIP) articulations, mais érosions osseuses moins fréquents dans les articulations PIP. En outre, distale interphalangienne (DIP) des changements d’os communs ont été trouvés exclusivement chez les patients avec PsA. En outre, les proliférations osseuses étaient plus fréquentes et la ténosynovite était moins fréquente chez les patients atteints de PsA que chez ceux atteints de PR.

Ce fut la première étude visant à comparer l’IRM, des États-Unis, et les examens cliniques directement chez les patients atteints de RP et RA; les résultats sont concordants avec ceux dans les études précédentes. 30-33 Etats-Unis et l’IRM sont plus sensibles à la détection des changements inflammatoires et destructrices que celles qui étaient la radiographie et l’examen clinique. Un accord interobservateur élevé (85% à 100%) entre Etats-Unis et l’IRM a été noté pour les changements destructeurs, mais un accord plus modérée (73% à 100%) a été observée pour les pathologies inflammatoires.

Le taux de concordance élevé est encourageante, en particulier à la lumière des récentes préoccupations centrées sur un manque de fiabilité de interreader. Etats-Unis vont probablement jouer un rôle plus important dans l’évaluation et la gestion des PsA. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les pièges potentiels et de développer des modules d’enseignement qui produiront des opérateurs hautement qualifiés.

IRM
Cette modalité a des avantages distincts pour l’imagerie des articulations psoriasiques en raison de sa capacité à capturer des images à haute résolution de ténosynovite, oedème de la moelle osseuse, et au début des érosions. 34 Cependant, l’IRM a ses limites, y compris le coût élevé et la reproductibilité variable. Le développement de la polyarthrite rhumatoïde par résonance magnétique du système d’imagerie de Score par les mesures des résultats dans les essais cliniques de rhumatologie 35 a permis d’améliorer la fiabilité interobservateur pour les paramètres IRM.

Le système de notation PsA IRM (PsAMRIS) a été développé à partir du même modèle. définitions IRM des pathologies PsA clés ont été convenus par consensus et soumis à un nouvel exercice. 36 scores ultérieures ont révélé modéré à élevé de fiabilité pour la plupart des fonctionnalités, mais encore ont montré un manque de fiabilité de l’inflammation périarticulaires. Changer scores qui reflètent l’activité inflammatoire présentaient aussi modérée à une bonne fiabilité dans l’exercice longitudinal, en dépit de très peu de changement absolu en IRM synovite ou ténosynovite.

notation IRM pour les petites articulations des mains et des pieds reste un défi. Détection de la pathologie dans ces très petites articulations peut être difficile, ce qui augmente la probabilité d’erreurs. En outre, la saturation des graisses peut être inhomogène, ce qui conduit à des signaux d’oedème de la moelle osseuse faussement positifs.

Le PsAMRIS préliminaire pour PsA des mains a été développé dans le but de normaliser la notation et de surmonter les inconvénients ci-dessus. 37 Les auteurs fournissent des définitions d’IRM pour les composants caractéristiques de PsA (synovite, ténosynovite, inflammation périarticulaires, œdème osseux, et l’érosion osseuse et de prolifération) et les feuilles de notation utiles pour MCP, PIP, et les régions mixtes DIP, qui doivent être validées dans des essais cliniques .

Une question importante pour les cliniciens est de savoir si l’IRM peut différencier PsA de PR. Pour répondre à cette question, Marzo-Ortega et ses collègues 38 utilisés IRM de contraste dynamique amélioré pour analyser les articulations MCP gonflées de 10 patients qui avaient PsA et 10 patients qui avaient RA. Synovite, ténosynovite, érosion osseuse périarticulaire et œdème osseux ont été marqués.

Nettement plus synovite a été observée chez les patients atteints de PR que chez ceux avec PsA, mais il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes dans le nombre ou la taille des érosions déterminées à l’IRM. En outre, le modèle d’amélioration est principalement synovial dans les deux groupes, avec l’amélioration extracapsular plus frappante dans le groupe PsA.

Une étude de preuve de concept de l’ensemble du corps IRM (WB-IRM) a été réalisée récemment sur 30 patients avec PsA pour évaluer les zones d’inflammation ne sont pas accessibles à l’examen clinique (Figure 2 ). 39 IRM a détecté 80% plus de sites enthésite que l’examen clinique; il y avait concordance entre l’examen clinique et l’IRM que dans 10% des cas. De même, l’IRM a détecté 57% de plus synovite, avec une meilleure corrélation clinique: dans 43% des patients, l’examen clinique en parallèle les résultats de l’IRM. Plus intéressant encore, les résultats WB-IRM a changé la décision thérapeutique chez 73% des patients, et la thérapie d’inhibiteur de TNF-α de a été lancé pour 62% des patients.

Une gamme de modalités d’imagerie peut aider le clinicien dans le diagnostic, l’évaluation de l’activité de la maladie, et la mise en œuvre des thérapies anti-inflammatoires. Compte tenu de l’absence de biomarqueurs diagnostiques, le diagnostic de PsA repose en grande partie sur les deux évaluations cliniques et d’imagerie. Dans le contexte clinique droite, des signes radiologiques de l’os ankylose coexistant avec érosions dans une caractéristique de motif de PsA soutient fortement le diagnostic. De même, l’oedème de la moelle osseuse (détectée par IRM) et ténosynovite (détectée par IRM ou US) ont une utilité diagnostique, bien que ces résultats ne sont pas spécifiques, parce que les conclusions-généralement de moindre ampleur et similaires mesure-peuvent être observés dans la PR.

L’imagerie peut également être utilisée pour détecter la progression de la maladie. À cet égard, l’IRM et des États-Unis sont de loin supérieurs à la radiographie simple, mais avec les limitations mentionnées ci-dessus. La détection de la pathologie osseuse est généralement utile pour guider les décisions de traitement. Une constatation d’une nouvelle érosion oedème, enthésite, ou la moelle osseuse reflète une maladie active et en tant que telle entraîne souvent l’initiation ou la modification du traitement.

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